Augengesundheit

Tests zur Diagnose trockener Augen

Tests zur Diagnose trockener Augen werden durchgeführt, um durch die Messung der Tränenmenge und Tränenqualität die Diagnose zu sichern. Eine der am häufigsten verwendeten Methoden ist der Schirmer-Test. Dabei wird die Tränenproduktion mithilfe eines Papierstreifens gemessen, der am Unterlid eingelegt wird. Der Tränenfilmaufrisszeit-Test (BUT) untersucht, wie lange der Tränenfilm seine schützende Schicht aufrechterhält. Dieser Test […]

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Der Tränenfilmaufrisszeit-Test (BUT) untersucht, wie lange der Tränenfilm seine schützende Schicht aufrechterhält. Dieser Test ist wichtig, um Probleme mit einer zu schnellen Verdunstung der Tränenflüssigkeit festzustellen. Mit Färbetests lassen sich trockenheitsbedingte Schäden an der Augenoberfläche erkennen.

Funktionsuntersuchungen der Meibom-Drüsen beurteilen die Fettschicht des Tränenfilms und zeigen Verstopfungen dieser Drüsen. Auf diese Weise kann ein evaporatives trockenes Auge diagnostiziert werden.

Die Ergebnisse dieser Tests spielen eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung des Schweregrads und der Behandlungsplanung. Durch einen individuell abgestimmten Ansatz können wirksamere Ergebnisse erzielt werden.

Der Schirmer-Test gehört zu den klassischen Verfahren zur Messung der Tränenproduktion, insbesondere der Menge des wässrigen Anteils. Man kann ihn sich als eine fest verwurzelte Tradition vorstellen. Er wird seit vielen Jahren eingesetzt und gehört zu den ersten Messverfahren, auf die viele Augenärzte zurückgreifen. Wie jede traditionelle Methode besitzt er jedoch gewisse Einschränkungen. Um einen ungefähren Eindruck zu erhalten, ist er dennoch sehr wichtig.

Wie wird der Test durchgeführt?

Ein standardisierter Schirmer-Papierstreifen, üblicherweise 5 mm breit und 35 mm lang, wird zwischen das Unterlid und den Augapfel in den unteren Bindehautsack eingelegt.
Die Patientin oder der Patient wird gebeten, die Augen zu schließen. Der Streifen bleibt 5 Minuten lang im Auge.
Anschließend wird die durch die Tränen benetzte Strecke auf dem Papier in Millimetern gemessen.

Mit oder ohne Betäubung?

Beide Methoden können angewendet werden. Durch eine örtliche Betäubung wird die reflektorische Tränensekretion reduziert, sodass die gemessenen Werte hauptsächlich die basale Tränenproduktion widerspiegeln.
Ohne Betäubung werden sowohl die basale als auch die reflektorische Tränenproduktion gemessen.

Welcher Wert ist normal?

Werte über 10 mm gelten im Allgemeinen als normal, während Werte unter 5 mm auf einen ausgeprägten Tränenmangel hinweisen.
Dazwischenliegende Werte können als grenzwertig beurteilt werden.

Der größte Vorteil dieses Tests besteht darin, dass er kostengünstig und so einfach durchzuführen ist, dass er in nahezu jeder Ambulanz eingesetzt werden kann. Bei der Beurteilung der Tränenproduktion kann er jedoch manchmal unzureichend sein. Außerdem können die Ergebnisse durch die Beschwerden am Auge schwanken. Bei einer sehr empfindlichen Person kann das Einlegen des Streifens beispielsweise sofort einen starken reflektorischen Tränenfluss auslösen. Dadurch kann es schwierig werden, den tatsächlichen Wert zu bestimmen.

Die Tränenfilmaufrisszeit, auch Tear Break-Up Time (TBUT) genannt, zeigt, wie lange es dauert, bis der Tränenfilm auf der Augenoberfläche instabil wird und trockene Bereiche entstehen. Man kann sich dies wie Wasser vorstellen, das sich auf Asphalt verteilt und in der Sonne verdunstet. Eine Filmschicht ist vorhanden, doch wie stabil ist sie? Genau das lässt sich mit der TBUT beurteilen.

Wie wird der Test durchgeführt?

Auf die Augenoberfläche wird üblicherweise ein Farbstoff namens Fluoreszein getropft.
Nachdem die Patientin oder der Patient einige Male geblinzelt hat, bleibt das Auge geöffnet. Die Ärztin oder der Arzt beobachtet mithilfe von blauem Licht und einem Kobaltblaufilter, wann der Tränenfilm aufreißt und dunkle Stellen entstehen.
Die Zeit zwischen dem letzten vollständigen Lidschlag und dem Auftreten der ersten trockenen Stelle wird in Sekunden erfasst.

Welcher Wert ist normal?

Werte von mindestens 10 Sekunden gelten im Allgemeinen als normal. Werte von höchstens 5 Sekunden zeigen dagegen, dass der Tränenfilm schnell instabil wird, und sprechen für ein trockenes Auge.

Welche Faktoren können das Ergebnis beeinflussen?

Wird zu viel Fluoreszein verwendet, kann der Tränenfilm vorübergehend verdickt und die gemessene Zeit verlängert werden.
Aus diesem Grund ist es wichtig, das Tropfenvolumen zu standardisieren.
Auch der Lidschlagreflex sowie die Temperatur und Luftfeuchtigkeit der Umgebung können zu Abweichungen der TBUT-Werte führen.

Dieser Test ist für uns sehr wertvoll, weil er die Qualität des Tränenfilms zeigt. Manchmal kann der Schirmer-Test beispielsweise normal ausfallen, während die TBUT sehr kurz ist. Dies weist darauf hin, dass das Hauptproblem der Patientin oder des Patienten durch Verdunstung oder Störungen der von den Meibom-Drüsen gebildeten Fettschicht verursacht wird.

Die Tränenosmolarität misst die Konzentration der in der Tränenflüssigkeit gelösten Stoffe, darunter Salze und Proteine. Vereinfacht ausgedrückt fragen wir bei der Tränenflüssigkeit, ob sie eher Meerwasser oder Süßwasser ähnelt. Mit steigendem Wert nehmen der Salzgehalt und die Stoffkonzentration im Tränenfilm zu. Dies ist einer der wichtigen Hinweise auf ein trockenes Auge.

Wie wird der Test durchgeführt?

Dem Auge wird eine sehr kleine Tränenprobe im Mikroliterbereich entnommen.
Der Osmolaritätswert dieser Probe wird mit speziellen Osmometern, beispielsweise dem TearLab-System, gemessen.

Warum ist der Test wichtig?

Untersuchungen zeigen, dass bestimmte Schwellenwerte wie 316 mOsm/L beim trockenen Auge von Bedeutung sein können.
Eine hohe Osmolarität kann auch den Schweregrad des trockenen Auges widerspiegeln.

Vorteile und Einschränkungen

Der Test bietet eine sehr objektive Messung und liefert im Vergleich zum Schirmer-Test oder zur TBUT einen stärker zahlenbasierten Indikator.
Allerdings ist die Osmolarität nicht bei allen Betroffenen eindeutig erhöht. Da einige Studien eine geringere Sensitivität oder Spezifität als erwartet festgestellt haben, ist es schwierig, sich ausschließlich auf die Osmolaritätsmessung zu verlassen.

Insbesondere beim evaporativen trockenen Auge liegt den Beschwerden häufig eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) zugrunde. Die Meibom-Drüsen produzieren die Fettschicht des Tränenfilms und reduzieren dadurch dessen Verdunstung. Strukturelle oder funktionelle Störungen dieser Drüsen beeinträchtigen die Stabilität des Tränenfilms.

Was ist eine Meibografie?

Die Meibom-Drüsen an der Innenseite des Augenlids werden üblicherweise mit Infrarotlicht dargestellt.
Dadurch lassen sich Form und Dichte der Drüsen, sogenannte Drop-out-Bereiche mit Drüsenverlust sowie andere strukturelle Auffälligkeiten erkennen.

Was kann beurteilt werden?

Beurteilt werden können die Größe und Anzahl der Drüsen, ihre Tortuosität, also ob sie gewunden verlaufen, und teilweise auch die Qualität des Sekrets.
Mithilfe automatisierter Software mit künstlicher Intelligenz können die Meibografie-Daten außerdem objektiver analysiert werden.

Welchen Nutzen hat die Untersuchung?

Sie hilft uns festzustellen, ob die Trockenheit tatsächlich durch eine Funktionsstörung der Meibom-Drüsen verursacht wird.
Sie zeigt, ob Wärme- und Massageverfahren, lipidhaltige Augentropfen oder andere spezielle Anwendungen erforderlich sind.

Dabei ist zu ergänzen, dass die Meibografie den strukturellen Zustand der Drüsen darstellt. Für eine funktionelle Beurteilung untersuchen wir zusätzlich bei der Augenuntersuchung die Qualität des aus den Drüsen austretenden Fettes, beispielsweise durch leichten manuellen Druck. Wenn dieses Fett mit der Konsistenz von Zahnpasta austritt, ist dies nicht normal. Es sollte möglichst dünnflüssig wie Olivenöl sein. In Verbindung mit den in der Meibografie dargestellten anatomischen Verlusten liefert dieser Befund einen starken Hinweis auf eine MGD.

Zur Erkennung epithelialer Schäden an der Augenoberfläche bei trockenen Augen werden Vitalfarbstoffe eingesetzt. Zu den am häufigsten verwendeten Farbstoffen gehören Fluoreszein, Bengalrosa und Lissamingrün. Sie färben geschädigte oder ungeschützte Epithelzellen an und machen die Läsionen dadurch sichtbar.

Fluoreszein

Es dringt leicht in Bereiche ein, in denen Wasser vorhanden und die Integrität des Epithels gestört ist.
Es eignet sich besonders gut zur Darstellung von Hornhautdefekten.
Unter blauem Licht erscheint es leuchtend grün.

Bengalrosa

Es färbt vor allem devitalisierte, also absterbende Zellen sowie Bereiche mit einer unzureichenden Schleimschicht an.
Es kann ein gewisses Stechen und Unbehagen verursachen.

Lissamingrün

Wie Bengalrosa färbt es devitalisierte Epithelzellen und Bereiche mit einer unzureichenden schützenden Muzinschicht an.
Da es jedoch weniger reizend ist, wird es im Hinblick auf den Patientenkomfort häufig bevorzugt.

Warum ist die Untersuchung wichtig?

Mit diesen Farbstoffen lassen sich punktförmige oder ausgedehntere Läsionen auf der Augenoberfläche deutlich erkennen.
Wir können feststellen, welche Bereiche stärker betroffen sind und ob die Schäden überwiegend an der Hornhaut oder an der Bindehaut liegen.
Außerdem lässt sich damit verfolgen, wie sich die Integrität des Epithels nach der Behandlung verbessert.

Die beim TBUT-Test in das Auge eingebrachten Farbstoffe können den Tränenfilm selbst geringfügig beeinflussen. Deshalb wurden Geräte und Methoden entwickelt, mit denen sich die Aufrisszeit des Tränenfilms ohne Farbstoff messen lässt. Diese Messung wird als NIBUT, Non-Invasive Tear Break-Up Time, bezeichnet.

Wie wird die Messung durchgeführt?

Bei Geräten wie Keratografen oder Videokeratoskopen werden auf die Hornhaut projizierte Ringe, sogenannte Placido-Scheiben, beobachtet.
Nachdem die Patientin oder der Patient geblinzelt hat, wird geprüft, wann und wo sich die auf dem Bildschirm dargestellten Ringe verformen.
Diese Zeit wird erfasst und ähnlich wie die TBUT in Sekunden angegeben.

Welche Vorteile bietet sie?

Da kein Farbstoff verwendet wird, wird der Tränenfilm nur minimal beeinflusst.
Faktoren wie reflektorischer Tränenfluss oder die Wirkung des Farbstoffs verfälschen das Ergebnis weniger.
Besonders bei empfindlichen Personen erhöht die Möglichkeit einer Messung ohne Augentropfen den Komfort.

Die mit NIBUT gemessenen Werte können im Allgemeinen etwas länger sein als die TBUT-Werte. Beim Vergleich der beiden Werte müssen daher die verwendete Methode und das jeweilige Gerät berücksichtigt werden. Viele moderne Geräte führen NIBUT-Messungen inzwischen automatisch durch und liefern sogar detaillierte Parameter wie die erste Aufrisszeit und die durchschnittliche Aufrisszeit.

Manchmal haben Betroffene sehr ausgeprägte Beschwerden, obwohl die klinischen Tests nur leichte Auffälligkeiten zeigen. Auch das Gegenteil ist möglich: Die Tests zeigen deutliche Störungen, während die betroffene Person sie nur geringfügig wahrnimmt. Um diesen Widerspruch aufzulösen, müssen wir auch das subjektive Erleben der Patientin oder des Patienten erfassen. Schließlich besteht das wichtigste Behandlungsziel darin, den Komfort der Betroffenen zu verbessern.

Welche Fragebögen werden verwendet?

Ocular Surface Disease Index (OSDI): Ein verbreiteter Fragebogen mit 12 Fragen, der sowohl die Häufigkeit der Symptome als auch ihre Auswirkungen auf die Sehfunktion erfasst.
DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5): Ein kurzer und praktischer Test, der häufig den Schweregrad von Symptomen wie Brennen, Stechen und verschwommenem Sehen abfragt.
SANDE (Symptom Assessment iN Dry Eye): Dabei bewertet die Patientin oder der Patient die Beschwerden mithilfe visueller Analogskalen.
IDEEL (Impact of Dry Eye on Everyday Life): Dies ist ein längerer Fragebogen, der jedoch ausführliche Informationen über Lebensqualität und Stimmung liefert.

Warum sind diese Fragebögen wichtig?

Sie zeigen, was die Betroffenen im Alltag erleben und in welchen Umgebungen sie wie stark beeinträchtigt sind.
Einige Fragebögen eignen sich sehr gut zur Verlaufskontrolle vor und nach einer Behandlung, beispielsweise nach Beginn einer Therapie mit künstlichen Tränen oder einer Behandlung der Meibom-Drüsen.
Auch in klinischen Studien werden diese Fragebögen häufig eingesetzt, um Symptome anhand eines standardisierten Maßstabs zu beurteilen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt des trockenen Auges ist das Ausmaß der Verdunstung. Diese ist insbesondere bei Menschen mit einer Funktionsstörung der Meibom-Drüsen deutlich erhöht. Wenn die Fettschicht geschwächt ist, verdunstet der Tränenfilm schneller, ähnlich wie Wasser, das an einem heißen Sommertag auf den Gehweg geschüttet wird.

Wie messen wir die Verdunstung?

Mit tragbaren Evaporimetern wie dem VapoMeter können wir Veränderungen der Luftfeuchtigkeit im Luftstrom vor dem Auge messen. Daraus lässt sich eine Verdunstungsrate ableiten.
Die Methode mit geschlossener Kammer wird eher unter laborähnlichen Bedingungen eingesetzt. Dabei wird eine kleine Kammer um das Auge platziert und die Veränderung der Luftfeuchtigkeit beobachtet.

Warum macht dies einen Unterschied?

Die Untersuchung ist besonders hilfreich bei der Diagnose eines durch MGD verursachten trockenen Auges.
Selbst wenn die Tränenproduktion normal ist, kann die Augenoberfläche aufgrund einer stark erhöhten Verdunstung trocken erscheinen.
Die Messung erleichtert die Entscheidung, ob lipidhaltige Tropfen oder Behandlungen der Meibom-Drüsen erforderlich sind.

Da diese Untersuchung spezielle Geräte und technisches Fachwissen erfordert, ist sie nicht in jedem Zentrum verfügbar. In Fällen, in denen die Verdunstungskomponente ausführlich untersucht werden soll, ist sie jedoch ein sehr wertvolles Verfahren.

Tränen enthalten nicht nur Wasser und Salz, sondern auch zahlreiche Proteine, Enzyme, Zytokine und Wachstumsfaktoren. Diese molekulare Signatur kann bereits sehr früh auf Entzündungen oder Schäden an der Augenoberfläche hinweisen.

Wie wird die Untersuchung durchgeführt?

Der Patientin oder dem Patienten wird eine sehr kleine Menge Tränenflüssigkeit entnommen.
Das Proteinprofil der Tränen wird im Labor mit speziellen Testkits oder modernen Geräten wie Massenspektrometern analysiert.

Welche Proteine werden untersucht?

Sind beispielsweise Proteine wie S100A8 und S100A9 erhöht, die bekanntermaßen an Entzündungsprozessen beteiligt sind, können wir Informationen über trockene Augen oder begleitende Augenerkrankungen erhalten, etwa über die langfristigen Auswirkungen von Augentropfen zur Glaukombehandlung.
Auch die Konzentrationen von Zytokinen wie IL-1 und IL-8 zeigen den Grad der Entzündung an.

Vorteile

Die Untersuchung kann bereits sehr früh Hinweise auf Trockenheit liefern, bevor deutliche Veränderungen der Tränenmenge oder Tränenqualität auftreten.
Sie ist auch für die Kontrolle des Behandlungserfolgs wertvoll. Ein Rückgang dieser Proteinwerte nach einer entzündungshemmenden Behandlung kann beispielsweise zeigen, dass die Therapie biologisch wirksam ist.

Diese Tests sind derzeit jedoch noch nicht so weit verbreitet, dass sie in jedem Krankenhaus routinemäßig durchgeführt werden können. Sie kommen hauptsächlich in der Forschung und in spezialisierten Zentren zum Einsatz. Mit der weiteren technologischen Entwicklung könnte es in den kommenden Jahren vielleicht möglich werden, sämtliche Biomarker mit nur einer winzigen Menge Tränenflüssigkeit auf Knopfdruck zu untersuchen.

Eine gesunde Augenoberfläche ist bei der Planung einer Kataraktoperation, einer refraktiven Operation wie LASIK oder PRK oder anderer Augenoperationen von großer Bedeutung. Bei einem trockenen Auge können beispielsweise Messfehler entstehen oder nach der Operation erhebliche Beschwerden auftreten.

Wie gehen wir vor?

Bei der routinemäßigen Untersuchung vor der Operation prüfen wir einen Verdacht auf trockene Augen mit Tests wie dem Schirmer-Test oder der NIBUT.
Liegt eine relevante Trockenheit vor, beginnen wir zunächst mit der Behandlung und stabilisieren die Augenoberfläche.
Anschließend erfolgt die Operationsplanung.

Die Verbesserung der Augenoberfläche vor der Operation eines Menschen mit trockenen Augen erhöht sowohl die postoperative Sehqualität als auch die Patientenzufriedenheit. Nach einer LASIK nehmen Beschwerden durch trockene Augen beispielsweise häufig zu. Eine Minimierung des Problems vor der Operation verbessert daher auch den Nutzen des Eingriffs.

Bei der Entwicklung neuer Behandlungen oder Augentropfen ist es für Forschende sehr wichtig, über objektive und reproduzierbare Tests zu verfügen. Wie stark ein Tropfen beispielsweise die Tränenosmolarität senkt oder die TBUT verlängert, ist ein entscheidender Parameter für den Nachweis seiner Wirksamkeit.

Tränenosmolarität: Insbesondere in Phase-II- und Phase-III-Studien kann sie als Parameter zur Erbringung eines konkreten Wirksamkeitsnachweises verfolgt werden.
TBUT, NIBUT: Diese Werte werden häufig verwendet, um eine verbesserte Stabilität des Tränenfilms nach der Behandlung nachzuweisen.
Färbung der Augenoberfläche: Veränderungen der Färbescores zeigen die Heilung des Epithels und die Abnahme der Schäden an der Augenoberfläche.
Patientenfragebögen: In klinischen Studien zeigen Verbesserungen der Lebensqualität und der Symptomwerte die Auswirkungen der Behandlung im wirklichen Leben.

Die Durchführung eines einzigen Tests ist im Allgemeinen nicht ausreichend. Auch in klinischen Studien ermöglicht der kombinierte Einsatz mehrerer Tests eine vielseitige Beurteilung der Behandlung.

Auf Grundlage all dieser Tests erfordert die klinische Entscheidungsfindung stets einen multifaktoriellen Ansatz. Bei manchen Betroffenen können die Werte des Schirmer-Tests sehr niedrig sein, während die TBUT normal ist. In diesem Fall kann von einem überwiegend wässrig-defizitären trockenen Auge aufgrund einer verminderten Tränenproduktion ausgegangen werden. Bei einer anderen Person kann der Schirmer-Test normal ausfallen, während die TBUT sehr kurz ist. In diesem Fall überwiegt die evaporative Komponente und wahrscheinlich liegt eine Funktionsstörung der Meibom-Drüsen vor.

Was müssen wir beachten?

Es darf nicht vergessen werden, dass jeder Test eine eigene Fehlerspanne besitzt und seine Bedingungen von Person zu Person variieren können.
Die Beschwerden der betroffenen Person und die Testergebnisse müssen gemeinsam beurteilt werden.
Auch Faktoren wie verwendete Medikamente, das Arbeitsumfeld, Klimaanlagen oder langes Arbeiten am Computer können die Testergebnisse beeinflussen.

Das trockene Auge ist ein dynamischer Prozess. Saisonale Veränderungen, Schwankungen des allgemeinen Gesundheitszustands, Ernährungsgewohnheiten und sogar hormonelle Bedingungen können das Gleichgewicht des Tränenfilms beeinflussen. Deshalb kann es erforderlich sein, die Tests im Verlauf zu wiederholen und die Erkrankung zu überwachen.

Diagnose und Klassifikation

Bestätigung des trockenen Auges und Feststellung, welcher Typ überwiegt: wässrig-defizitär, evaporativ oder gemischt.

Messung des Schweregrads

Unterscheidung zwischen einem leichten, mittelschweren und schweren trockenen Auge anhand des Schirmer-Tests, der TBUT, der Osmolarität und der Färbescores sowie entsprechende Behandlungsplanung.

Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache

Zeigt die Meibografie einen Drüsenverlust, steht eine evaporative MGD im Vordergrund. Ist der Schirmer-Wert sehr niedrig, wird ein Mangel der wässrigen Tränenkomponente angenommen.

Verlaufskontrolle und Beurteilung der Behandlungswirksamkeit

Regelmäßige Tests, beispielsweise die Beobachtung von Verbesserungen der TBUT oder der Färbescores, zeigen, ob die Behandlung wirksam ist.

Operationsplanung

Die Verbesserung der Gesundheit der Augenoberfläche vor refraktiven, Katarakt- oder anderen Augenoperationen ist für den Operationserfolg und die Patientenzufriedenheit von entscheidender Bedeutung.