Augendruckbehandlung (Glaukom) in der Türkei

Glaukom ist eine Erkrankung, die darauf abzielt, den Augeninnendruck zu senken, um weiteren Schaden am Sehnerv zu vermeiden. Zu den hierfür angewandten Behandlungsmethoden zählen topische Medikamente, Lasertherapien und chirurgische Eingriffe. Doch mit neuen Entwicklungen bieten Techniken wie die Femtosekundenlaser-Trabekulotomie hoffnungsvolle, nicht-invasive Behandlungsoptionen.

Darüber hinaus besteht durch Gentherapie-Methoden das Potenzial, den Tod retinaler Ganglienzellen zu verlangsamen, indem gezielt glaukombedingte Gene adressiert werden. Auf diese Weise könnte es in Zukunft möglich sein, Sehverlust zu verhindern und das Sehvermögen wiederherzustellen.

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Assoc. Prof. Dr. Berkay AKMAZ

Facharzt für Augenheilkunde – Assoc. Prof. Dr. Berkay Akmaz wurde 1985 in İzmir geboren. Aufgrund des Berufs seines Vaters verbrachte er seine Grundschulzeit in verschiedenen Städten. Seine Ausbildung begann er 2003 an der Gülhane Militärmedizinischen Akademie und schloss sein Medizinstudium 2010 an der Medizinischen Fakultät der Ege-Universität mit dem Titel als Arzt ab. Im Jahr 2010 belegte Assoc. Prof. Dr. Berkay Akmaz im Ärztlichen Facharztprüfung (TUS) den 25. Platz in der Türkei und begann seine Facharztausbildung in der Abteilung für Augenheilkunde und Chirurgie am Dr. Lütfi Kırdar Kartal Bildungs- und Forschungskrankenhaus. Seine Facharztausbildung schloss er 2014 ab.

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Was ist die Behandlung von Glaukom?

Die Glaukombehandlung begann mit dem ersten Medikament Physostigmin, das 1876 eingeführt wurde, und hat seitdem bedeutende Fortschritte erzielt. Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Medikamente wie Pilocarpin und Carboanhydrase-Hemmer entwickelt, wodurch innovative Schritte im Bereich der Glaukomtherapie unternommen wurden.

Insbesondere gilt die FDA-Zulassung von Prostaglandin-Analoga im Jahr 1996 als Meilenstein in der Glaukomtherapie. In den letzten Jahren setzen auch die 2020 zugelassene DURYSTA und die 2023 zugelassenen iDose TR Implantate neue Maßstäbe in diesem Bereich. Diese biologisch abbaubaren Implantate bieten eine kontinuierliche Medikamentenfreisetzung, reduzieren den täglichen Gebrauch von Augentropfen und verbessern die Therapietreue erheblich.

Welche Arten von Glaukomoperationen gibt es?

Glaukom ist eine ernste Augenerkrankung, die zu Schäden am Sehnerv führen kann und häufig mit erhöhtem Augeninnendruck einhergeht. Wenn Medikamente nicht ausreichen oder die Erkrankung fortschreitet, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die Wahl des Verfahrens hängt vom Typ und Schweregrad des Glaukoms ab. Die wichtigsten Operationsmethoden sind:

• Trabekulektomie: Es wird ein neuer Abflusskanal geschaffen, durch den das Kammerwasser abfließen kann, um den Augeninnendruck zu senken.
• Glaukom-Drainageimplantate (Ventile oder Schläuche): Kleine Implantate werden eingesetzt, um das Kammerwasser aus dem Auge abzuleiten.
• Minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS): Neue, schonende Verfahren mit geringer Gewebeschädigung und schnellerer Heilung.
• Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT): Laser wird eingesetzt, um den natürlichen Abfluss des Kammerwassers zu verbessern.
• Periphere Laseriridektomie: Bei plötzlichem Druckanstieg wird ein kleines Loch in die Iris gemacht, um den Flüssigkeitsabfluss zu ermöglichen.
• Zyklodestruktive Lasertherapien: Die Kammerwasser produzierenden Gewebe werden gezielt behandelt, um die Flüssigkeitsproduktion zu reduzieren.

Wie funktioniert die Behandlung von Glaukom?

• Prostaglandin-Analoga: Diese Medikamente gelten als Erstlinientherapie und senken den Augeninnendruck, indem sie den Flüssigkeitsabfluss im Auge erhöhen. Sie rekonstruieren die extrazelluläre Matrix des Ziliarmuskels. Medikamente wie Latanoprost, Bimatoprost und Travoprost gehören zu dieser Klasse.
• Beta-Blocker: Medikamente wie Timolol kontrollieren den Augeninnendruck, indem sie die Produktion des Kammerwassers reduzieren. Sie hemmen die Beta-Rezeptoren im Ziliarepithel und verlangsamen so die Flüssigkeitsproduktion im Auge.
• Alpha-2-adrenerge Agonisten: Diese Medikamente reduzieren sowohl die Produktion des Kammerwassers als auch erhöhen den Flüssigkeitsabfluss. Wirkstoffe wie Brimonidin senken den Augeninnendruck, indem sie Alpha-2-Rezeptoren aktivieren.
• Carboanhydrase-Hemmer: Medikamente wie Dorzolamid und Acetazolamid hemmen das Enzym Carboanhydrase im Ziliarkörper. Dies reduziert die Produktion von Bicarbonat, einem der Hauptbestandteile der Augenflüssigkeit.
• Rho-Kinase-Hemmer: Netarsudil erhöht den Abfluss des Kammerwassers durch das Trabekelwerk und senkt so den Augeninnendruck. Diese Medikamentenklasse entspannt die glatten Muskelzellen im Trabekelwerk.
• Cholinergische Agonisten: Pilocarpin kontrahiert den Ziliarmuskel, unterstützt den Abfluss der Augenflüssigkeit und erhöht die Drainage durch den Schlemm-Kanal.

Auch neuroprotektive Strategien entwickeln sich weiter und haben das Potenzial, die retinalen Ganglienzellen zu schützen.

Wann wird die Behandlung von Glaukom angewendet?

Die Behandlung des Augeninnendrucks wird bei erhöhtem Augeninnendruck (IOD) angewendet, um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Da diese Behandlung darauf abzielt, irreversible Schäden am Sehnerv und Sehverlust zu verhindern, ist sie von großer Bedeutung. Ein IOD-Wert von 21 mmHg oder höher ist einer der Hauptindikationen für die Therapie. Allerdings benötigen auch Personen mit normalem IOD, die Anzeichen von Sehnervenschäden zeigen, eine Behandlung. Situationen, die eine Anwendung der Glaukomtherapie erfordern, sind:

• Erhöhter Augeninnendruck (IOD): Wenn die IOD-Werte die normalen Werte überschreiten, wird empfohlen, die Behandlung zu beginnen, um Schäden am Sehnerv zu verhindern. Bei der als Normaldruckglaukom bekannten Situation können trotz normaler IOD-Werte Glaukomzeichen auftreten, und auch in diesem Fall besteht eine Therapieindikation.
• Fortschreitende Sehnervenschädigung: Bildgebende Techniken, insbesondere OCT (Optische Kohärenztomographie), können Schäden am Sehnervenkopf oder eine Ausdünnung der retinären Nervenfaserschicht erkennen. Diese Situation ist unabhängig vom IOD-Wert für die Therapie wichtig.
• Gesichtsfeldausfälle: Ein Verlust des Gesichtsfeldes erfordert unabhängig vom Augeninnendruck eine Behandlung. Peripherer Sehverlust, der in Gesichtsfeldtests eine deutliche Progression zeigt, erfordert eine Intervention.
• Fortschreitungsrisiko: Personen mit Risikofaktoren wie Familienanamnese, höherem Alter oder afrikanischer Herkunft benötigen möglicherweise eine aggressivere Behandlung. Da diese Faktoren auf ein schnelles Fortschreiten des Glaukoms hinweisen, wird eine umfassendere Intervention angewendet.

Für wen ist die Glaukombehandlung nicht geeignet?

Die Glaukombehandlung ist möglicherweise nicht für alle Patienten geeignet, da die verwendeten Medikamente und Behandlungen bestimmte Risiken bergen. Die wichtigsten Kontraindikationen, die während der Therapie zu beachten sind, sind:

• Primäres Offenwinkelglaukom (POAG) und Anticholinerge Medikamente: Bei Patienten mit POAG ist die Anwendung von anticholinergen Medikamenten kontraindiziert. Diese Medikamente können den Augeninnendruck erhöhen und ein akutes Winkelblockglaukom auslösen. Besonders Antidepressiva und Medikamente zur Blasenkontrolle können für POAG-Patienten gefährlich sein.
• Steroidgebrauch: Für Patienten mit Glaukomanamnese oder diejenigen, die auf Steroidgebrauch reagieren, birgt der Einsatz von Steroiden große Risiken. Kortikosteroide können den Augeninnendruck erhöhen, was bei Personen, die für okuläre Hypertonie anfällig sind, die Entwicklung eines Glaukoms auslösen kann. Starke Steroide wie Dexamethason und Prednisolon sind für diese Patienten kontraindiziert, und die Verwendung von Alternativen mit geringerem Risiko wird empfohlen.
• Polypharmazie und ältere Patienten: Bei älteren Patienten, die viele Medikamente einnehmen, besteht ein Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen. Besonders Benzodiazepine, die zur Behandlung von Angstzuständen oder Schlaflosigkeit eingesetzt werden, können das Glaukom verschlechtern. Daher ist es wichtig, bei älteren Patienten alternative Therapieoptionen zu erwägen.
• Beta-Blocker: Beta-Blocker wie Timolol sind für Patienten mit Atemproblemen oder Herzerkrankungen nicht geeignet. Bei Personen mit Asthma, COPD oder Herzblock können diese Medikamente ernsthafte Nebenwirkungen verursachen.

Wie wird die Glaukombehandlung durchgeführt?

Die Glaukombehandlung zielt darauf ab, den Augeninnendruck zu senken und das Fortschreiten von Schäden am Sehnerv zu verhindern. Diese Behandlungsmethoden sind vielfältig und variieren je nach Zustand des Patienten:

• Medikamente: Augentropfen wie Prostaglandin-Analoga, Beta-Blocker und Carboanhydrase-Hemmer werden verwendet, um den Augeninnendruck zu reduzieren. Diese Behandlungen können jedoch aufgrund von Compliance-Problemen und Nebenwirkungen Herausforderungen darstellen.
• Lasertherapie: Selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) zielt darauf ab, den Flüssigkeitsabfluss zu erhöhen und so den Augeninnendruck zu senken. Lasertherapien zeichnen sich in der Regel dadurch aus, dass sie nicht-invasiv und wiederholbar sind.
• Chirurgische Ansätze: Durch Verfahren wie Trabekulektomie oder die Verwendung von Glaukomdrainagegeräten werden alternative Wege für den Flüssigkeitsabfluss geschaffen. Chirurgische Optionen werden bevorzugt, wenn andere Methoden unzureichend sind.

Schließlich versucht die Gentherapie als experimentelle Behandlung, die Netzhautzellen zu schützen und die Dynamik des Augeninnenwassers zu regulieren.

Was sind die Nebenwirkungen der Glaukombehandlung?

Die in der Glaukombehandlung eingesetzten Methoden können zu verschiedenen Nebenwirkungen und Komplikationen führen. Diese Effekte variieren je nach Behandlungsmethode und sind wichtige Aspekte, auf die Patienten während des Behandlungsprozesses achten sollten.

Medikamente:

• Prostaglandin-Analoga werden in der Regel verwendet, um den Augeninnendruck zu senken. Diese Medikamente können jedoch zu einer Verdunkelung der Iris und der Haut der Augenlider führen. Sie können das Wachstum der Wimpern erhöhen und so Hypertrichose verursachen. Außerdem können Rötungen im Auge (konjunktivale Hyperämie) auftreten.
• Beta-Blocker können zu ernsthaften systemischen Nebenwirkungen wie Bradykardie, Hypotonie und Bronchospasmen führen. Lokale Effekte können trockene Augen und allergische Reaktionen sein. In seltenen Fällen können sie zu vollständigen atrioventrikulären Blockaden und anderen Herzproblemen führen.
• Rho-Kinase-Hemmer können Veränderungen in der Hornhaut verursachen. Konjunktivale Hyperämie, subkonjunktivale Blutungen und Cornea Verticillata (Ablagerungen in der Hornhaut) können beobachtet werden. In schweren Fällen kann sich eine bullöse Keratopathie entwickeln, was ein Risiko für dauerhaften Sehverlust darstellt.

Lasertherapien:

• Die Laser-Trabekuloplastik zielt darauf ab, den Flüssigkeitsabfluss im Auge zu erhöhen. Sie kann jedoch Entzündungen und einen vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks verursachen. Im Laufe der Zeit kann es zu Vernarbungen im Abflussgewebe kommen, was den Behandlungserfolg negativ beeinflussen kann.
• Die Zyklophotokoagulation kann zu langfristigen Entzündungen und Schmerzen führen. Das Risiko einer Hypotonie kann die strukturelle Integrität des Auges bedrohen. Außerdem besteht ein Risiko für Sehverlust.

Chirurgische Behandlungen:

• Nach einer Trabekulektomie können Infektionen, Blutungen und Hypotonie auftreten. Besonders Patienten, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, können solchen Komplikationen begegnen. Vernarbungen können im Laufe der Zeit die Wirkung der Operation beeinträchtigen.
• Minimal-invasive Glaukomchirurgie (MIGS) kann bei der Drucksenkung unzureichend sein oder zusätzliche Eingriffe erfordern. Infektionsrisiken und eine Verschiebung des Implantats können ebenfalls auftreten.

Wie erfolgreich ist die Glaukombehandlung?

Die Erfolgsraten von Glaukombehandlungen variieren je nach verwendeter Methode und den individuellen Merkmalen des Patienten. Zunächst zielen medikamentöse Therapien darauf ab, den Augeninnendruck mit Medikamenten zu senken, aber die langfristigen Erfolgsraten hängen von der Compliance des Patienten ab. Obwohl die meisten Patienten anfangs profitieren, könnten sie im weiteren Verlauf eine Laser- oder chirurgische Behandlung benötigen.

• Erfolgsrate der medikamentösen Therapie: Etwa 50 % der Patienten können eine effektive IOD-Kontrolle auf lange Sicht erreichen.

Die Selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) wird insbesondere als Erstlinientherapie bevorzugt. Obwohl sie anfangs hohe Erfolgsraten aufweist, nimmt ihre Wirksamkeit im Laufe der Zeit ab. Nach der Anwendung von SLT benötigen einige Patienten zusätzliche Behandlungen.

• Erfolgsrate von SLT: Sinkt von 70 % in den ersten 6 Monaten auf 45 % nach einem Jahr und 27 % nach zwei Jahren.

Die minimal-invasive Glaukomchirurgie (MIGS) ist aufgrund ihrer geringen Invasivität beliebt, und die frühen Erfolgsraten sind vielversprechend. Obwohl die Erfolgsraten im Laufe der Zeit abnehmen, kann sie mit medikamentöser Unterstützung wirksam sein.

• Erfolgsrate von MIGS: Erreicht eine vollständige Erfolgsrate von 65,8 % in den ersten 6 Monaten und 31,6 % nach 12 Monaten. Qualifizierter Erfolg liegt nach 12 Monaten bei 89,5 %.

Schließlich sind traditionelle chirurgische Methoden wie die Trabekulektomie und Drainageimplantate bei der Senkung des Augeninnendrucks mit höheren Erfolgsraten effektiv. Allerdings bergen diese Behandlungen ein höheres Komplikationsrisiko und werden in der Regel gewählt, wenn andere Methoden versagen.

• Erfolgsrate der traditionellen Chirurgie: Variiert langfristig zwischen 70 % und 80 %.

Wie bereitet man sich auf die Glaukombehandlung vor?

Der Vorbereitungsprozess für die Glaukombehandlung wird sorgfältig geplant, basierend auf dem Zustand des Patienten und der gewählten Behandlungsmethode. Zunächst werden grundlegende präoperative Bewertungen durchgeführt. In diesem Prozess werden der Augeninnendruck (IOD), die Gesundheit des Sehnervs und das Gesichtsfeld detailliert untersucht. Diese Bewertungen helfen, die Schwere des Glaukoms zu verstehen und die geeignete Behandlungsstrategie zu bestimmen.

Wenn der Patient bereits Glaukommedikamente verwendet, können Dosierungsanpassungen für die Behandlung erforderlich sein. In diesem Fall nimmt der Arzt die notwendigen Änderungen vor, um eine optimale IOD-Kontrolle zu gewährleisten. Das vorübergehende Absetzen einiger Medikamente kann wichtig sein, um Komplikationen zu vermeiden.

Die präoperative Beratung ist ebenfalls Teil dieser Vorbereitung. Der Patient wird über die möglichen Nebenwirkungen und Vorteile der zu verabreichenden Medikamente oder chirurgischen Methoden informiert. Medikamentöse Therapie spielt eine wichtige Rolle bei nicht-chirurgischen Glaukombehandlungen. Bei chirurgischen Methoden wird der Patient jedoch über die postoperative Pflege und den Heilungsprozess informiert.

Darüber hinaus sind diagnostische Bildgebungstechniken von großer Bedeutung in der Behandlungsvorbereitung. Optische Kohärenztomographie (OCT) und Gesichtsfeldtests werden verwendet, um Schäden an der Netzhaut und dem Sehnerv zu bewerten. Bei der chirurgischen Planung können bestimmte Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sein. Beispielsweise kann das Absetzen von blutverdünnenden Medikamenten oder die Verwendung von Augentropfen nach der Operation empfohlen werden.

Wie sollte die Pflege nach der Glaukombehandlung aussehen?

Der Pflegeprozess nach der Glaukombehandlung ist von großer Bedeutung, um den Augeninnendruck unter Kontrolle zu halten und die Augengesundheit zu erhalten. Obwohl die in diesem Prozess durchzuführende Pflege je nach Verfahren, das der Patient durchlaufen hat, variiert, gelten einige grundlegende Elemente für alle Patienten.

Zunächst kann es erforderlich sein, dass der Patient bestimmte Augentropfen verwendet, um Entzündungen und Infektionen zu verhindern. Diese Tropfen enthalten in der Regel Antibiotika und Steroide und werden zu Beginn des Behandlungsprozesses in höheren Dosen verabreicht, die im Laufe der Zeit reduziert werden. Darüber hinaus kann es notwendig sein, drucksenkende Augentropfen über einen längeren Zeitraum weiter zu verwenden.

Um die Augengesundheit zu erhalten, wird den Patienten empfohlen, Aktivitäten zu vermeiden, die die Augen belasten. Besonders nach der Operation ist es wichtig, nicht an den Augen zu reiben, nicht lange auf Bildschirme zu schauen oder schwere körperliche Aktivitäten zu vermeiden. Patienten sollten Schutzbrillen und Sonnenbrillen verwenden, um ihre Augen im Freien vor Staub und grellem Licht zu schützen.

Nachsorgetermine sind unerlässlich, um den Augeninnendruck zu kontrollieren und den Heilungsprozess zu bewerten. Bei diesen Terminen überwacht der Arzt den Augeninnendruck, bewertet Veränderungen im Sehvermögen und nimmt bei Bedarf Anpassungen an der Behandlung vor. Regelmäßige Arztbesuche sind entscheidend, um den Erfolg der Therapie zu beurteilen.

Das Management von Schmerzen und Unbehagen ist ebenfalls ein wichtiges Thema. Leichte Beschwerden, Rötungen oder Lichtempfindlichkeit sind besonders nach Laserbehandlungen üblich. Kalte Kompressen, rezeptfreie Schmerzmittel und vom Arzt empfohlene Augentropfen können helfen, diese Symptome zu lindern. Bei starken Schmerzen oder anhaltender Rötung sollten die Patienten jedoch sofort ihren Arzt aufsuchen.

Darüber hinaus sollten Patienten, die sich einer chronischen Glaukombehandlung unterziehen, die Gesundheit der okulären Oberfläche erhalten. Konservierungsmittelfreie Augentropfen können helfen, die okuläre Oberfläche zu schützen. Neben solchen Tropfen können Verfahren wie minimal-invasive Glaukomoperationen bevorzugt werden, um die Abhängigkeit von topischen Medikamenten zu reduzieren.

Schließlich sind kontinuierliche Überwachung und regelmäßige Anpassungen des Lebensstils wichtig für den langfristigen Erfolg der Glaukombehandlung.

Wie entwickelt sich eine Resistenz gegen die Glaukombehandlung?

Die Mechanismen der Resistenzentwicklung gegen die Glaukombehandlung umfassen multifaktorielle Elemente, die das Fortschreiten der Krankheit auslösen. Diese Faktoren können als IOD-unabhängige Einflüsse, Dysfunktion des Trabekelwerks, Remodeling der extrazellulären Matrix, pharmakologische Toleranz sowie Neuroinflammation und vaskuläre Dysregulation gruppiert werden. Diese Resistenzmechanismen machen die Glaukomtherapie komplex und erfordern die Anwendung unterschiedlicher Strategien, um eine effektive Behandlung zu gewährleisten.

• IOD-unabhängige Faktoren: Obwohl das Hauptziel der Glaukomtherapie die Senkung des Augeninnendrucks ist, erleben viele Patienten trotz dieser Behandlung weiterhin eine Degeneration der retinalen Ganglienzellen. Oxidativer Stress, Exzitotoxizität, mitochondriale Dysfunktion und Neuroinflammation tragen als druckunabhängige Faktoren zum Fortschreiten der Krankheit bei. Dies zeigt, dass das Glaukom nicht nur mit dem Augeninnendruck zusammenhängt, sondern auch eine neurodegenerative Erkrankung ist.
• Dysfunktion des Trabekelwerks (TW): Das Trabekelwerk spielt eine wichtige Rolle beim Abfluss des Kammerwassers. Strukturelle Veränderungen im TW führen zu einem Anstieg des Augeninnendrucks. Veränderungen in der Kontraktilität des TW und der extrazellulären Matrix beschränken den Flüssigkeitsabfluss und erzeugen Widerstand. Medikamente wie Rho-Kinase-Hemmer, die auf diese Situation abzielen, sollen den Flüssigkeitsabfluss verbessern. Allerdings können strukturelle Veränderungen im TW die Wirkung dieser Behandlungen reduzieren.
• Remodeling der extrazellulären Matrix (ECM): Abnormales Remodeling der ECM im Schlemm-Kanal und TW spielt eine wichtige Rolle bei der Glaukomresistenz. Matrix-Metalloproteinasen und TGF-β2 führen zu einer Zunahme der ECM-Komponenten, was den Flüssigkeitsabfluss erschwert. Diese Veränderungen können die langfristige Wirkung herkömmlicher Medikamente verringern.
• Pharmakologische Toleranz und unzureichende Reaktion: Ein Teil der Glaukompatienten entwickelt eine Resistenz gegen gängige Therapien. Medikamente wie Prostaglandin-Analoga, Beta-Blocker und Carboanhydrase-Hemmer zeigen bei einigen Patienten nicht die gewünschte Wirkung. In diesem Fall spielen Faktoren wie Rezeptor-Desensibilisierung und Unterschiede im Medikamentenstoffwechsel eine Rolle.
• Neuroinflammation und vaskuläre Dysregulation: Neuroinflammation und vaskuläre Dysregulation sind weitere Faktoren, die das Fortschreiten des Glaukoms beeinflussen. Neuroinflammation, die durch die Aktivierung von Mikroglia und Astrozyten entsteht, führt zu Schäden an retinalen Ganglienzellen. Außerdem erhöht eine unzureichende Blutversorgung des Sehnervs den neuronalen Zelltod.

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